医疗风险基金(600395盘江股份股吧)医疗风险基金使用范围
医疗风险基金(600395盘江股份股吧)医疗风险基金使用范围
炒股太难？小编带你从零经验变为炒股大神，今天为各位分享《「医疗风险基金」600395盘江股份股吧》，是否对你有帮助呢？
本文目录
21世纪经济报道记者 武瑛港 北京报道5月31日，国家医保局官网发布《国家医保局、财政部、国家卫生健康委、国家中医药局关于开展2022年度医疗保障基金飞行检查工作的通知》（下称《通知》）。
根据《2022年度医疗保障基金飞行检查工作方案》，检查对象为全国范围内定点医疗机构、县区级医保经办机构，视情况可延伸检查相关机构和参保人。原则上既往接受过国家飞行检查的机构，不再作为此次检查对象。检查时间范围为2020年1月1日以来。
此次检查主要内容为，对定点医疗机构血液透析、高值医用耗材（骨科、心内科）等领域纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用，医保经办机构服务协议履行及费用审核与结算支付，以及通过伪造医学相关资料、虚构医药服务项目等方式骗取医保基金行为进行检查。
对此，医改专家徐毓才告诉21世纪经济报道，对于很多医疗机构，不论检查哪些方面，或多或少都可能存在问题，但是国家医保局飞检主要针对问题多发或舆论关注度较高的领域。“2018年国家医保局成立以来，已经连续多年开展医保基金飞检行动，每年的重点有所区别，今年主要针对血液透析和高值医用耗材领域，对新冠病毒核酸和抗原检测费用也会重点关注。”
去年12月，国家医保局发布的《医疗保障基金飞行检查管理办法（征求意见稿）》指出，有下列情形之一的，医疗保障行政部门可以启动实施飞行检查：1、年度工作计划安排的；2、举报投诉线索反映医保基金可能存在重大安全风险的；3、医疗保障智能监控提示医保基金可能存在重大安全风险的；4、新闻媒体曝光，造成重大社会影响的；5、其他需要开展飞行检查的情形。
血液透析和高值耗材成监管重点
徐毓才向21世纪经济报道表示，血液透析和高值医用耗材都属于骗保多发的领域，其中血液透析患者需要在医院长期进行治疗，患者和医保均按照透析次数进行付费，但是部分医疗机构有虚记次数的问题，例如患者治疗7次，但医疗机构却报了10多次。
从具体案例来看，2021年1月，根据中国政府网信息，2018年1月至2020年6月，陕西省友谊医院（现西安医学院第三附属医院）在血液透析中多记诊疗、耗材项目，将门诊透析费用计入住院费用，涉及违规金额302.21万元。
2021年8月30日，据山西省阳泉市医保局通报，阳泉三鹤血液透析中心存在不合理收费等违规行为，涉及违规金额约196.6万元；同日，内蒙古赤峰市医保局通报，赤峰市喀喇沁康莱尔血液透析中心存在医保违规，2020年对住院患者重复收取一次性护理包、一次性输液器、一次性注射器等费用。
血液透析领域为何问题频发？根据“中国医疗保险”官微信息，佛山市禅城区社会保险基金管理局相关负责人曾表示，血液透析潜在人群基数大，治疗周期长、次数多，医保报销额度和报销比例较高，医保基金对血液透析的支付方式以按项目付费为主，因此产生基金监管的风险，而且血液透析的医疗行为存在复杂性和不确定性，导致部分医疗机构对医保基金的不合理使用心存侥幸。
骨科领域的骗保问题同样严重。今年4月20日，国家医保局通报，2017年1月~2020年9月，华中科技大学同济医学院附属同济医院存在串换、虚记骨科高值医用耗材问题，骗取医保基金支付超2334万元，2021年其他医疗行为涉嫌违规使用医保基金9107.41万元。
2022年1月，据北京市医保局通报，北京前海股骨头医院以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出，被处罚款约1.42亿元。
2021年8月，根据河南省医保局信息，郑州市第六人民医院骨科、骨结核科涉嫌以伪造证明材料的方式骗取医保基金支出，涉及174万元；
医保领域研究人士仲崇明此前接受21世纪经济报道记者采访指出，骨科耗材一般在手术室里使用，而且多数价格较高，患者躺在手术台上见不到使用的什么耗材，部分医院“动手脚”就会比较方便。
除了骗保问题，此次飞行检查工作方案还明确，对于定点医疗机构，飞行检查内容还包括未按要求采购和使用国家组织集采中选产品等行为。
徐毓才表示，经过带量采购，骨科耗材、心脏支架等产品价格大幅下降，但是很多地区的医疗服务收费标准尚未随之调整，这就势必影响医疗机构和医护人员的实际收入，集采后的高值耗材使用也可能存在问题，比如故意诱导患者使用非集采的、价格较高的品种，进而影响带量采购政策的执行，也会变相加重病人以及医保基金的负担，所以会成为国家医保局飞检的重点。
骗保行为频发背后
那么，又是什么原因导致了骗保行为频发？
徐毓才告诉21世纪经济报道，骗保问题的根本原因，是我国医疗机构管理的专业化、职业化水平不够。“2009年新医改启动的时候，就对医院管理提出了职业化和专业化要求，但实际上直到现在，很多医疗机构在这方面还差得很远。”
据了解，2009年4月，国务院发布《关于深化医药卫生体制改革的意见》，提出规范医院管理者的任职条件，逐步形成一支职业化、专业化的医疗机构管理队伍。
2017年1月，原国家卫计委发布《公立医院领导人员管理暂行办法》，要求公立医院领导人员应当具有胜任岗位职责所必需的专业知识和职业素养，熟悉医疗卫生行业发展情况和相关政策法规，有先进的医院管理理念和实践经验。
但是徐毓才表示，目前医院管理人员的职业化、专业化程度不够，会导致医院的管理不够科学，不能对医务人员监管到位，难以严格按照《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关规定使用医保基金，进而导致政策的执行不到位，而且还可能出现很多其他监管漏洞。
除了医疗机构管理问题，徐毓才进一步指出，相关部门要给公立医院应有的资金投入，但是部分地区对医院的财政拨付并不到位，甚至有些医院建设基础设施时还要自行贷款集资，“除了建设费用，医院的运营费用、医务人员的工资、购置医疗设备的费用等都应该是政府出资承担。财政支付不足，就会导致医院运营出现很多困难，资金压力较大，就会有骗保的动机。”
2022年3月，国家卫健委发布的数据显示，295家三级公立医院收支结余为负，39.04%的三级公立医院资产负债率大于50%；519家二级公立医院收支结余为负，亏损率为24.59%，在亏损医院中，40.60%的二级公立医院资产负债率超过50%。
另据岳阳市审计局分析，公立医院补偿一直存在着政府投入责任不明确、财政投入不到位、补偿政策不稳定以及财政投入缺乏有效监管等问题。在政府性债务审计中还发现，一些地方政府存在不履行或不完全履行债务承诺责任的情况，比如政府承诺对医疗建筑设施基建借款还本付息的债务，但只进行了利息的偿还，对于还本，则一直不予兑现。
徐毓才还告诉21世纪经济报道，在骗保问题背后，医保基金的监管能力也有待进一步提升，具体体现为监管的科学化、信息化水平不足，以及监管人员的数量和专业化水平不足。
中国医疗保险研究会相关研究人员也曾发文指出，医保基金监管现状不容乐观，存在监管力量不足的问题——从全国范围来看，大部分地市没有设立独立的监管科室，与动辄几万家医保定点机构相比，力量悬殊；而且医保基金的监管涉及医学、法律、审计等多个方面，需要足够数量的专业人员，但目前监管队伍法律、医疗等专业人员稀缺。
另外，医保基金监管应当充分运用医保大数据，实施智能监控，提高监管实效，但具体实践过程中依然面临诸多问题。
更多内容请下载21财经APP
格隆汇9月28日丨盘江股份(600395.SH)公布，此次减持计划实施前，山东能源集团有限公司(“山东能源”)合计持有公司股份175,214,561股，占公司总股本的10.59%。
山东能源拟自公告披露之日起15个交易日后的6个月内通过集中竞价方式减持公司股份合计不超过3310.1037万股，即不超过公司总股本的2%，且在任意连续90个自然日内通过集中竞价方式减持公司股份合计不超过1655.0518万股，即不超过公司总股本的1%。
此次减持计划存在不确定性，将根据市场情况、公司股价情况等情形决定是否实施或仅部分实施本次股份减持计划。
本文源自格隆汇
图①：尤溪县总医院神经内科病房内，主治医师团队与中山大学附属第一医院的专家对患者开展远程会诊。 尤溪县总医院供图 图②：患者家属在阳曲县医疗集团咨询医保报销情况。 樊 娟摄 数据来源：国家卫健委
近日，国家卫健委印发《医疗机构设置规划指导原则（2021—2025年）》，要求按照县乡一体化、乡村一体化原则积极发展紧密型县域医共体。2019年，国家卫健委在全国启动紧密型县域医共体建设试点。目前全国已有535个县建成县、乡、村三级联动的紧密型县域医共体，试点县医疗服务效能提高，县域内就诊率超90%。
紧密型县域医共体运行情况如何？群众就医负担是否减轻？日前，记者赴福建省三明市尤溪县和山西省太原市阳曲县进行了采访。
人财物管理一体化
总医院发挥龙头优势，以基层为重点，加强管理，推动县域医疗资源下沉
家住尤溪县联合镇的村民老蔡，患有多年的血小板增多和贫血症。2021年7月，老蔡在田里干活的时候突然头晕目眩，家人将他送到尤溪县总医院血液内科。经过8天住院治疗，老蔡的病情得到控制。
出院后，老蔡回到家里康复。尤溪县总医院联合分院（原联合镇卫生院）每隔一段时间，就会派出家庭医生团队上门给老蔡检测血压、血糖等健康指标，指导用药，并做好饮食营养搭配等健康生活方式宣教。经过几个月的居家康复，老蔡精神好了许多，也能给干活的妻子搭把手。老蔡在县里就能看好大病，这在以前不可能实现。过去，他一发病就要到100多公里外的福州市大医院治疗，费时费钱费力。
2017年4月，尤溪县启动紧密型县域医共体建设，打破县、乡、村三级医疗机构行政壁垒，整合县域医疗卫生资源，依托原县医院和县中医院组建尤溪县总医院，下辖15个分院（乡镇卫生院）和1个社区卫生服务中心，承担全县44.47万人的基本医疗和公共卫生服务。
尤溪县总医院院长杨孝灯介绍，总医院发挥龙头优势，以基层为重点，加强管理，推动县域医疗资源下沉，实现县、乡、村的人事、财务、药械、业务、绩效、信息、养老“七统一”管理，有效提升基层医疗服务能力。
以联合分院为例，总医院派出业务院长，适当增补人员，并定期选送分院医务人员到总医院进修。分院内部改革力度不小：成立住院部，按照就诊量合理设置卫生机构床位数，严格执行三级医师查房制度，按时完成病历书写；完善手术室软硬件建设，添置手术相关设备及耗材，由总医院消毒供应中心统一配送手术器械，开展相应的手术治疗。
2017年3月，阳曲县成立医疗集团，将县医院、乡镇卫生院、村卫生室等医疗机构纳入一个“盘子”中，组建紧密型县域医共体。按照山西省组建紧密型县域医共体的要求，阳曲县医疗集团内部实行行政、人员、资金、业务、绩效、药械“六统一”。
“为了促进人财物管理一体化，我们在‘六统一’的基础上，还进行了重点突破。”阳曲县医疗集团负责人王海娟介绍，原来10个乡镇卫生院各自有法人，经过整合后只有医疗集团一个法人单位，便于管理。协调人社和编办部门，进行备案制人员管理。新入职的医务人员，无论是在县级医院或乡镇医院，在待遇、社保方面都是一把标尺，和此前已在职人员相比，除了一张编卡的区别，其他都一样。
医保基金打包支付
倒逼总医院管理好本院和分院的医疗行为，降低患者就医负担，避免医保基金浪费
“在县医院就看好了心脏病，花钱不多，以前想都不敢想！”阳曲县黄寨镇北郑村的赵大爷今年67岁，前不久干活时突然胸口疼痛无法站立，随后出现昏厥。赵大爷被送到阳曲县人民医院救治。经过多项检查，赵大爷被诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病。经过安装心脏起搏器、抗血小板聚集等治疗，赵大爷病情得到缓解，顺利出院。赵大爷算了一下，这次看心脏病总共花费8.2万元，医保报销了绝大部分，自己实际只花了7352元。
阳曲县医疗保险管理服务中心主任王泽谕介绍，从2018年开始，阳曲县实行“总额打包付费”的医保支付办法，规定住院费用超支10%以内，医保资金和医院各负担一半；超支10%至20%，医疗集团负责70%的超支费用；超支20%以上，则由医院全部承担。
从2019年开始，阳曲县的医保资金连年出现结余。去年，阳曲县域内住院人次占比达55.3%，比上年提升10多个百分点。“阳曲县紧挨着省城太原，县医院住院率能达到这个数字颇为不易。”王泽谕说。
尤溪县实行县域医保基金按人头按年度总额打包支付。2017年起，尤溪县以总医院为单位，每年根据辖区内参保人数实行县域医保基金总额打包支付，建立“总额包干、超支自付、结余归己”的原则，年终结余基金一部分直接纳入总医院工资总额，用于提高医共体内各级医疗机构医务人员薪酬，另一部分用于提取抗风险基金、弥补医共体发展资金等。
2018年起，尤溪县实行住院费用按全病种收付费改革，不设起付线，取消封顶线，参保患者在县级医院、基层定点医疗机构住院产生的医疗费用，分别按病种由医保基金定额报销70%、80%，患者自付30%、20%，实现城镇职工和城乡居民同级别医疗机构“同病、同治、同质、同价”。
为了进一步减轻群众就医负担，尤溪县建立县、乡、村三级医疗机构医药费用控制和“堵浪费”监管长效机制。将各项控费考核指标管控作为医院管理工作的重心之一，结合上级考核目标要求，合理制定县级医院各科室和各分院控费考核指标。每月考核、动态监测，将控费情况纳入工作质量考核指标中，考核结果与医生年薪挂钩，督促医生规范诊疗行为，防止医药费用不合理增长。
尤溪县总医院副院长詹承朝说，在医共体内部实行医保基金打包支付制度和收付费改革，倒逼总医院管理好本院和分院医疗行为，降低患者就医负担，避免医保基金浪费，进一步提高医保基金使用效益。此外，辖区内群众少生病，医保基金有更多结余用来奖励医务人员，使得医共体更有动力去做疾病预防和健康促进，真正实现从以治病为中心向以健康为中心转变。
提升村医服务能力
组织村医参加线上线下培训，选送村医到总医院进修、学习，村医业务水平和服务能力得到提升
“闺女，我经常头晕、心慌，你给我开点药吧。”69岁的刘大娘来到阳曲县大盂镇棘针沟村卫生室，抓住村医史润珍的手说。史润珍给刘大娘量血压，发现血压偏高。稳妥起见，史润珍在3天内连续为刘大娘测量了3次血压，最终确诊为高血压。史润珍随即给刘大娘开了转诊单，并把她列入慢病管理重点人群。
在棘针沟村村委会院子里，卫生室干净整洁。今年51岁的史润珍以前是民办教师，2013年加入村医行列。后来，她考取了助理医师资格证书。
“刚当村医那会儿一个月收入只有800元，现在基本工资加上绩效工资，每个月3000元左右。有了助理医师资格证书，还多加300元！”待遇提升了，史润珍工作更有劲头。村里580个常住村民的健康状况，她了如指掌：“我们村65周岁以上的老人71个，高血压患者56人，糖尿病患者14人……”
阳曲县医疗集团成立后，投资700多万元对所有村级卫生室进行标准化改造。按照40平方米建筑面积、6个区域的标准设置，配有健康一体机、智能手机、电磁针疗仪等设备。目前，阳曲县村卫生室全部完成标准化改扩建，棘针沟村卫生室就是其中之一。
王海娟说，村医是县域医共体的重要一环。村医覆盖面最广，与群众直接打交道。医疗集团通过绩效考核激励、偏远地区补助等薪资结构改革，逐步提升村医待遇和服务能力。此外，通过帮助村卫生室建设远程会诊系统和信息化系统，促进县医院优质医疗资源下沉，进一步提升村卫生室服务能力。
蒋坑村卫生所位于尤溪县坂面镇蒋坑村村委会，建筑面积80平方米，内设诊室、药房、治疗室、健康教育室等，聘有2名村医，负责全村1778名常住村民的健康管理。卫生所配备高血压、糖尿病、支气管哮喘、脑卒中及后遗症等20余种报销率***的慢病药品，中药饮片270多种，中成药30多种，西药110多种，基本可以满足村民日常用药需求。目前，蒋坑村有常住慢病患者46人，全部实现家庭医生签约。
在紧密型县域医共体下，尤溪县总医院的分院对村卫生所实行统一管理：村卫生所由镇政府、分院统一进行规范化建设；村医统一由分院实行乡聘村用，建立人事档案，空白村由分院协调临近村医巡诊；分院设立村卫生所药库，村卫生所药品由分院统一采购；分院每月举行村医例会，培训、规范村医行医行为，保障村卫生所医疗安全，督促村医做实做细基本公共卫生服务项目；分院统一制定工分制绩效考核方案，村医工资由总医院发放等。
杨孝灯介绍，尤溪县总医院在各分院组建20支服务团队，每个月定期驻村卫生所开展基本医疗及慢病管理工作，规范诊疗服务，确保医疗安全。此外，总医院不定期组织村医参加线上线下培训，选送村医到总医院进修、学习，村医业务水平和服务能力得到有效提升，村民基本做到“小病不出村”。
为了发挥中医药在农村治疗常见病和治未病的作用，尤溪县总医院成立了中医药健康管理部，在全县开展县、乡、村中医药传承发展工作。在各村卫生所，配备标准化的中医治疗设备，并组织村医培训，提升中医药服务能力。
版式设计：张丹峰
作者：本报记者 申少铁 乔 栋
来源： ***
2022年医保飞行检查来了！
作者｜徐毓才
来源｜看医界（ID：vistamed）
点击上方头像关注“看医界”，每天都有料！
昨天（5月31日），国家医保局等四部委联合印发了《2022年度医疗保障基金飞行检查工作方案》（以下简称《方案》），标志着2022年医保飞行检查来了！
那么，今年医保飞检将剑指何方？笔者结合《方案》学习，认为这里有三大关注焦点。
焦点之一：飞检重点指向血透和高值医用耗材
自2018年5月31日国家医保局正式挂牌以来，打击欺诈骗保一直是国家医保局的重点工作之一。而不打招呼随机性更强的“飞行检查”成为打击欺诈骗保的利器。
据国家医保局通报，2018年至2021年10月共检查定点医药机构约234万家次，处理约100万家次，累计追回医保基金约506亿元。
2020年7月，国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见（国办发〔2020〕20号）印发。指导意见指出，医疗保障基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，必须推行“双随机、一公开”监管机制，建立和完善日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查等相结合的多形式检查制度，明确检查对象、检查重点和检查内容。
2021年5月1日起实施的《医疗保障基金使用监督管理条例》要求，医疗保障、卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、审计、公安等部门应当分工协作、相互配合，建立沟通协调、案件移送等机制，共同做好医疗保障基金使用监督管理工作。医疗保障行政部门可以会同卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、公安等部门开展联合检查。
2021年9月，国务院办公厅印发的“十四五”全民医疗保障规划也要求加快健全基金监管体制机制，建立并完善日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查等相结合的多形式检查制度，完善部门联动机制，开展联合检查，形成监管合力。
2021年12月1日，国家医疗保障局对《医疗保障基金飞行检查管理办法（征求意见稿）》进行公开征求意见。《办法》称，医疗保障基金飞行检查是指国家和省级医疗保障行政部门组织实施的，对定点医药机构、医保经办机构、承办医保业务的其他机构等被检查对象不预先告知的现场监督检查。医疗保障行政部门可以邀请卫生健康、中医药、财政等相关部门联合开展飞行检查，也可以聘请符合条件的信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方机构和专业人员协助开展飞行检查。
飞行检查组应当制定飞行检查的具体实施方案，明确检查重点、方式、程序等。
据悉，2021年国家医保局联合国家卫健委和国家中医药管理局，对全国29个省份的68家定点医疗机构医保基金使用情况开展了飞行检查。检查中发现，被检定点医疗机构存在医保管理问题和重复收费、超标准收费、分解项目收费、违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、超医保支付限定用药、串换诊疗项目和将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算等违法违规问题，涉嫌违法违规使用医保基金5.03亿元。
今年飞行检查，按照《方案》将聚焦重点、靶向发力，依法查处医保领域违法违规行为，对定点医疗机构血液透析、高值医用耗材（骨科、心内科）等领域纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用（包括本地接收跨省异地就医人员结算费用）进行重点检查，其中包括基金使用内部管理情况、财务管理情况、病历相关资料管理情况、药品和医用耗材购销存管理情况，以及分解住院、挂床住院、违反诊疗规范、违规收费（包括违规收取新冠病毒核酸和抗原检测费用）、串换项目、违规采购线下药品、未按要求采购和使用国家组织集采中选产品等行为。
而血液透析、骨科和心内科高值医用耗材等之所以成为重点检查对象，一方面是基于之前这方面暴露的欺诈骗保案件已经成为社会关注的焦点，另一方面这也是医保集采政策是否落地实施的试金石。
焦点之二：检查对象为全国范围内定点医疗机构、县区级医保经办机构，大医院或将成为目标
《方案》指出，今年飞检对象是全国范围内定点医疗机构、县区级医保经办机构，视情况可延伸检查相关机构和参保人。原则上既往接受过国家飞行检查的机构，不再作为此次检查对象。检查时间范围为2020年1月1日以来。
《方案》显示，本次检查通过抽签方式确定参检和被检省份，被检省份确定后，飞行检查组与被检省份医保局综合研究确定被检地市。确定被检地市后，做好前期准备的同时，还将结合检查重点，提前提取指定范围内医保结算数据、医院HIS系统数据等，开展前期筛查分析。在被检地市，确定1至2家定点医疗机构、1家医保经办机构作为检查对象。
从《方案》来看，业内人士普遍推测，大医院或将成为*目标。
为什么会做出这样的推测呢？主要基于三方面原因，一是“将结合检查重点”医疗机构，而这里的检查重点是“血透和高值医用耗材”，很多小医院没有开设这些业务；二是“根据基金支出规模随机抽取”，这里的基金规模也是大医院使用量大；三是之前飞检发现大医院体量大，作为国家飞检应该抓大鱼以起到震慑作用。
“要查就查大医院，每个地方的大医院规范了，小医院也就规范了，各省的大医院是当地其他医院的龙头，示范作用非常明显。”
焦点之三：检查对象或将通过随机抽取 或结合问题线索直接确定
按照《方案》，今年在遴选被检查医院时，是根据基金支出规模随机抽取或结合有关问题线索直接确定定点医疗机构，并在飞行检查启动会上公布。
而这里的“问题线索”通常有三个来源。一是举报投诉线索反映医疗保障基金可能存在重大安全风险的；二是医疗保障智能监控提示医疗保障基金可能存在重大安全风险的；三是新闻媒体曝光，造成重大社会影响的。具体将由医疗保障行政部门根据医疗保障基金风险评估、举报投诉线索、医疗保障数据监控等因素来确定。
基于以上分析，每一家医疗机构都可以做个对照，看看自己被抽中的几率有多大，并做好迎检准备。（本文为《看医界》发布，转载须经授权，并在文章开头注明作者和来源。）
